Entrenamiento con Sobrecarga y Diabetes Tipo 2

La diabetes tipo 2 es una enfermedad que afecta a 18.2 millones de Americanos, dando cuenta del 90-95% de todos los casos. Está bien establecido que el ejercicio aeróbico es una práctica comúnmente utilizada para el control de la glucosa sanguínea. Sin embargo, existen pocos estudios que hayan investigado los efectos del entrenamiento con sobrecarga en pacientes diabéticos. Recientemente, se ha examinado el impacto del entrenamiento con sobrecarga de alta intensidad y volumen moderado sobre el control de la glucosa sanguínea y otras variables metabólicas en sujetos con diabetes no insulino dependientes. El presente artículo es una revisión de la literatura actual relacionada con el entrenamiento con sobrecarga y el control glucémico en sujetos con diabetes tipo 2.

Palabras Clave: control glucémico, hemoglobina A1c, comienzo de la diabetes en adultos, variables metabólicas.

INTRODUCCION

La diabetes tipo 2 es un enfermedad que afecta a 18.2 millones de individuos en los Estados Unidos y da cuenta del 90-95% de todos los casos de diabetes (8). La obesidad es el factor de riesgo más reconocido para el desarrollo de diabetes mellitus no insulino dependiente (NIDDM). El ejercicio es la principal estrategia para el control de la diabetes tipo 2, ayudando tanto a la regulación de la glucosa sanguínea como a disminuir la obesidad subyacente que magnifica el problema (25). El entrenamiento con sobrecarga puede ser modo de ejercicio valioso para individuos con NIDDM por múltiples razones. La NIDDM con frecuencia aparece en la edad adulta avanzada. El envejecimiento está asociado con la pérdida de masa muscular, incluso entre sujetos saludables y activos. La causa principal de la reducción de la fuerza es la reducción del 40-50% en la masa muscular producto de la atrofia de las fibras musculares conjuntamente con la pérdida de unidades motoras entre los 25 y los 80 años de edad (23). Otras alteraciones relacionadas con el envejecimiento incluyen la reducción de la fuerza muscular y la eficiencia de la masa muscular (calidad), la alteración en la composición corporal, la desmejora de la función de las células beta, la desmejora del clearance de insulina y de la tolerancia a la glucosa, y la reducción en la tasa de síntesis de proteínas musculares (9, 24). Todos estos factores pueden exacerbar el efecto que tiene el envejecimiento sobre el consumo de glucosa sanguínea por parte del tejido magro. En definitiva, estos factores desempeñan un rol clave en el incremento del riesgo relativo de desarrollar desórdenes metabólicos tales como la resistencia a la insulina y la diabetes tipo 2. El entrenamiento con sobrecarga puede ser uno de los modos de ejercicio más beneficiosos para contrarrestar los cambios asociados con el envejecimiento en la salud musculoesquelética, mediante el incremento de la masa y la fuerza muscular, el incremento de la densidad mineral ósea y del rendimiento físico (4). Si bien se han llevado a cabo numerosas investigaciones acerca de los efectos del ejercicio aeróbico en individuos con NIDDM, los estudios acerca de los efectos del entrenamiento con sobrecarga en estos individuos son relativamente pocos.

Establecer el impacto positivo que tiene el entrenamiento con sobrecarga sobre la NIDDM y entender las implicaciones de prescribir diferentes programas de entrenamiento con sobrecarga para sujetos con NIDDM ayudaría a los fisiólogos del ejercicio, a los entrenadores personales y al personal relacionado con el cuidado de la salud a diseñar programas de entrenamiento que consideren la severidad del desorden metabólico para cada individuo.

Monitoreo de la Glucosa e Implicaciones para el Control de la Hemoglobina Glucosilada

Existen múltiples formas para monitorear la glucosa sanguínea. La forma más común de monitorear la glucosa sanguínea es a través del ayuno nocturno (test de concentración de glucosa en plasma en ayunas) o a través de el test de tolerancia oral a la glucosa de 2 horas (OGTT) (i.e., respuesta de la glucosa luego de consumir 75 g de glucosa disuelta en agua). Estos tests son diagnósticos pero no reflejan la dinámica de la glucosa en períodos prolongados, como por ejemplo en semanas o meses.

Un test más adecuado para el monitoreo a largo plazo de la glucosa sanguínea (2- meses) es el monitoreo de la hemoglobina A1c (HbA1c). La glucosa puede unirse a la hemoglobina en la sangre, y el total de glucosa combinada con hemoglobina es denominada glucohemoglobina (16). La HbA1c se mide en porcentaje; en una persona no diabética, el 5% (100 mg/dL) de toda la hemoglobina se encuentra como glucohemoglobina (3). Las recomendaciones médicas estándar para individuos diabéticos incluyen un plan de manejo de la glucosa cuyo objetivo es alcanzar valores normales o casi normales de glucosa con una concentración de HbA1c <7%>

Recientemente se ha establecido una correlación entre la glucosa plasmática y la HbA1c; sin embargo, la concentración plasmática de glucosa en ayunas ha mostrado subestimar progresivamente la HbA1c y por lo que la concentración plasmática de glucosa debería utilizarse con precaución como una medida de la glucemia a largo plazo (26). De acuerdo con los estudios prospectivos de Norfolk y del Reino Unido (21, 27), la reducción en los niveles de hemoglobina glucosilada tiene grandes implicaciones. El Estudio Prospectivo sobre Diabetes del Reino Unido ha mostrado que por cada 1% de reducción en la HbA1c, existe una reducción asociada del 37% en el riesgo de complicaciones microvasculares (e.g., enfermedades oculares, enfermedades nerviosas, enfermedades renales) y en una reducción del 21% en las muertes relacionadas con la diabetes (27).

El Estudio Prospectivo de Norfolk sobre Cáncer y Nutrición ha hallado que por cada 1% de incremento en la HbA1c hay un incremento del 28% en el riesgo de muerte independientemente de los otros factores de riesgo cardiovascular (21).

El ejercicio y la nutrición desempeñan un rol fundamental en el manejo diario de la concentración de glucosa y en el control a largo plazo de los niveles de HbA1c, y tanto el ejercicio como la nutrición se utilizan en forma combinada para maximizar el control glucémico. Como se discutirá más adelante, el entrenamiento con sobrecarga puede tener un impacto significativo sobre el control a largo plazo de la glucosa en base a la respuesta de la HbA1c.

Entrenamiento en Circuito de Moderada Intensidad

La mayoría de los estudios sobre entrenamiento con sobrecarga y NIDDM han utilizado entrenamientos en circuito. El entrenamiento en circuito se ha vuelto una forma muy popular de ejercicio, debido en parte a la eficiencia de tiempo y a la utilización de cargas ligeras (vs el entrenamiento con sobrecarga tradicional). Los cortos períodos de recuperación son característicos del entrenamiento en circuito, en el cual es común alternar ejercicios con períodos de recuperación de 30 segundos o menos (4). Si bien esto puede deberse al mayor componente aeróbico (vs el entrenamiento con sobrecarga tradicional), el entrenamiento en circuito ha mostrado tener efectos positivos sobre el control glucémico en sujetos con diabetes tipo 2 (5–7, 14, 20).

Se han observado mejoras en los niveles de HbA1c (reducción del 0.6%) en ausencia de cambios en el consumo máximo de oxígeno (VO₂máx) y en la composición corporal (13), lo cual destaca la potencial influencia independiente del entrenamiento con sobrecarga. En el mismo estudio, también se observó que el incremento en el área de sección cruzada muscular estuvo asociado con la mejora en el control glucémico (13). Esto ofrece un modo de ejercicio que puede ser útil para los pacientes obesos que comúnmente hallan difíciles los ejercicios aeróbicos en los cuales hay que soportar el peso corporal. El entrenamiento con sobrecarga podría ser utilizado por pacientes que tengan limitaciones musculoesqueléticas u ortopédicas que le impidan la participación en los programas de entrenamiento aeróbico.

Además, luego de 10 semanas de entrenamiento con sobrecarga en circuito se ha observado una reducción del 0.5% en la HbA1c en hombres obesos con diabetes tipo 2 (5). Si bien la reducción en los niveles de HbA1c con el entrenamiento con sobrecarga de moderada intensidad puede no ser tan drástica como la reducción en las variables metabólicas observadas en los estudios prospectivos de Norfolk y del Reino Unido, cualquier reducción en los niveles de HbA1c a partir de los valores basales debería ser vista como un paso positivo hacia la mejora del control glucémico. Además, luego de 6 y 10 semanas de entrenamiento con sobrecarga en sujetos diabéticos se ha observado una reducción del 23% (14) y del 48% (20), respectivamente, en la sensibilidad a la insulina. Los niveles de glucosa en ayunas (5, 14) y los monitoreados por los propios pacientes (13) han exhibido una reducción en respuesta al entrenamiento con sobrecarga en circuito, lo cual ayuda no solo en la evaluación diagnóstica sino también en el manejo diario del desorden metabólico. Si bien estudios previos han mostrado ciertas mejoras a nivel metabólico, algunos de estos estudios se llevaron a cabo con muestra pequeñas y sin grupos de control y por lo tanto sus resultados deben ser interpretados con precaución (Tabla 1).

Si bien algunos de los estudios que utilizaron el entrenamiento con sobrecarga de moderada intensidad han mostrado efectos favorables sobre la HbA1c y sobre los niveles de glucosa en ayunas, otros estudios han fallado en detectar mejoras significativas en los niveles de HbA1c (12, 18), en los niveles de glucosa en ayunas (12, 13, 15) o en el test de OGTT (5, 12, 15). Hasta el momento no es claro porque no se observaron mejoras metabólicas significativas en estos estudios. Parece probable que los estudios que implementaron regímenes nutricionales han tenido un mayor impacto sobre las variables metabólicas. Sin embargo, solo un estudio que utilizó entrenamiento de sobrecarga de moderada intensidad incluyó un programa nutricional (20). Las investigaciones futuras deberían emplear tanto el control nutricional como el entrenamiento con sobrecarga para determinar los efectos de esta estrategia combinada sobre el control glucémico.

Tabla 1. Resumen de la literatura relacionada con el entrenamiento con sobrecarga y la NIDDM. *Se realizaron entrenamientos con sobrecarga y aeróbico. NIDDM = diabetes mellitus no insulino dependiente; H = hombre, M = mujere, N/A = no aplicable; RM = repetición máxima; C = grupo control; OGTT = test de tolerancia oral a la glucosa; FBG = concentración de glucosa sanguínea en ayunas; IS = sensibilidad a la insulina; IA = acción de la insulina; ↔ = cambios no estadísticamente significativos.

El entrenamiento con sobrecarga de moderada intensidad ha mostrado ser seguro y efectivo para mejorar el control glucémico, y no se han reportado efectos adversos más que una ligera inflamación muscular. Los estudios han reportado utilizar intensidades bajas a moderadas de entre el 45-55% de 1 repetición máxima (RM). Este modo de ejercicio parece ser adecuado para los sujetos con diabetes tipo 2 y sirve como una alternativa favorable al entrenamiento aeróbico. La literatura ha mostrado que el entrenamiento con sobrecarga de moderada intensidad es bien tolerado, con una alta tasa de cumplimiento (90% para 10 semanas) (5, 14) en sujetos diabéticos obesos y/o ancianos. Además, este modo de ejercicio podría tener el potencial de incrementar la capacidad aeróbica (17).

Esto es especialmente importante para sujetos ancianos con diabetes tipo 2, quienes pueden tener limitaciones en su movilidad. El entrenamiento con sobrecarga combinado con el entrenamiento de la resistencia puede ayudar a incrementar el gasto energético en los pacientes diabéticos y así incrementar la eficacia del programa para el manejo del peso corporal que esté diseñado principalmente para ayudar en el control de la dinámica de la glucosa. Además, esto puede tener implicaciones prácticas para mejorar la movilidad funcional y el rendimiento en actividades físicas cotidianas.

Entrenamiento con Sobrecarga de Alta Intensidad

La declaración de posición de la Asociación Americana de Lucha contra la Diabetes (ADA) establece que el entrenamiento de la fuerza de alta intensidad puede ser aceptable para individuos jóvenes con diabetes pero no para individuos ancianos con una mayor historia de la enfermedad (2).

La declaración de posición reitera la importancia del entrenamiento para los pacientes diabéticos, específicamente de acuerdo a la edad y a la severidad del desorden metabólico. Si bien la ADA no recomienda el entrenamiento con sobrecarga de alta intensidad para adultos mayores, recientes estudios han mostrado el impacto que tiene el entrenamiento de alta intensidad sobre el control glucémico. Estos estudios hallaron una mejora significativa en el control glucémico, con una reducción del 1.1% (7) y del 1.2% (10) respectivamente, en los niveles de HbA1c en sujetos cuyo rango de edad oscilaba entre los 55 y los 88 años. Además, se observaron reducciones en la concentración de glucosa en ayunas (1.4-1.9 mmol/L) (7, 10). Si bien estos niveles no fueron estadísticamente significativos, si pueden ser un límite práctico para la evaluación diagnóstica. Además, estos sujetos no fueron controlados en forma óptima (valoración de los niveles de HbA1c) y eran sedentarios.

Estos estudios utilizaron un programa progresivo de entrenamiento con sobrecarga en el cual los sujetos entrenaron 3 días no consecutivos por semana con intensidades de entre el 60-80% y entre el 75-85% de 1Rm (/, 10), respectivamente.

La adherencia a las intervenciones (16 semanas [7], y 24 semanas [10]) en ambos estudios fue alta (88-90%), con solo tres eventos adversos de dolor en el pecho. Si bien las recomendaciones de la Ada reflejan un enfoque conservador, lo cual en ciertas ocasiones es lo más adecuado, el entrenamiento con sobrecarga de alta intensidad puede no estar absolutamente contraindicado para adultos mayores con diabetes tipo 2. Actualmente no es claro si el entrenamiento con sobrecarga de alta intensidad es superior al entrenamiento de baja o moderada intensidad debido a que no existen estudios que hayan realizado comparaciones directas. Por lo tanto, es importante enfatizar la prescripción individua del entrenamiento para todos los sujetos con diabetes de acuerdo con la severidad del desorden metabólico, la edad y el riesgo relativo. En un reciente estudio de seguimiento llevado a cabo por Dunstan et al (10), se examinó si las mejoras en el control glucémico podían mantenerse mediante un programa de entrenamiento de 6 meses durante los cuales los sujetos entrenaban en sus hogares (11). Los autores concluyeron que este tipo de programa de entrenamiento fue efectivo para mantener la fuerza muscular y la masa magra corporal pero no para mantener el control glucémico (valorado mediante la HbA1c). La poca efectividad del entrenamiento para mantener el control glucémico se debió a una reducción en la adherencia al programa (72%) y a la insuficiente intensidad del entrenamiento (11). El programa de entrenamiento que los sujetos realizaron en sus hogares no requirió de un plan de nutricional y tampoco se proveyó de consejo nutricional por parte de nutricionistas matriculados. Sin embargo, en el estudio inicial si se implementó un programa nutricional (10). Por lo tanto, la reducción en el control glucémico también pudo deberse en parte a que los sujetos no realizaron un régimen nutricional estricto. Por otra parte, la baja adherencia al entrenamiento no puede atribuirse a la falta de progresión ya que durante el período de seguimiento se realizaron evaluaciones en forma mensual. No obstante se pueden realizar ciertas conclusiones de este estudio, incluyendo la necesidad de utilizar a profesionales de ejercicio para la continua motivación, progresión y adherencia al programa de entrenamiento. Los datos provistos por estos estudios pueden servir de herramienta para la prescripción del entrenamiento por parte de los entrenadores personales o del personal relacionado con el cuidado de la salud que trabaja con clientes diabéticos. Por lo tanto, debe tenerse precaución a la hora de prescribir un programa de ejercicios, que incluya el entrenamiento con sobrecarga de alta intensidad, ya que la mayor intensidad podría reducir la adherencia al programa.

Entrenamiento Combinado de la Fuerza y la Resistencia

Evidencia reciente sugiere que el entrenamiento combinado de la fuerza y la resistencia puede tener efectos dinámicos sobre las variables metabólicas (6). Una gran muestra (60 hombres, 60 mujeres) de pacientes diabéticos sedentarios y ancianos (edad media, 60.9 años) y con una larga historia de diabetes (media, 9.8 años) participaron en un programa de entrenamiento combinado de la fuerza y la resistencia de 12 meses de duración. Los sujetos entrenaron 3 días no consecutivos por semana. Los sujetos realizaron ejercicios aeróbicos (40-80% de la frecuencia cardíaca de reserva) y ejercicios con sobrecarga (40-60% de 1RM) durante 1 hora (30 minutos de cada modalidad de ejercicio).

Luego de un año de entrenamiento, los niveles de HbA1c se redujeron significativamente en un 1.2% y la concentración de glucosa en ayunas se redujo de 165 mg/dL (medición inicial) a 129 mg/dL (21%), sin que se reportaran efectos adversos. Otros estudios de menor duración (8 y 16 semanas) (22, 28) que han utilizado el entrenamiento combinado de la fuerza y la resistencia también han mostrado efectos positivos. Estos estudios utilizaron intensidades similares para el entrenamiento con sobrecarga (55-65% de 1RM) pero una mayor intensidad para el entrenamiento aeróbico en comparación con el estudio previamente mencionado (6), siendo la intensidad del 60-80% de la frecuencia cardíaca de reserva (28) en uno de los estudios, y del 75-85% de la frecuencia cardíaca pico (22) en el otro. Ambos estudios reportaron reducciones significativas en el porcentaje de HbA1c (0.6-0.8%) (22, 28) y en la concentración de glucosa en ayunas (22, 28) y también se reportó un incremento en la sensibilidad a la insulina (28), en el OGTT de dos horas (28) y en el área de insulina bajo la curva de OGTT (28), enfatizando así la mejora de la dinámica de la insulina. Estos resultados se produjeron sin que se reportaran complicaciones o lesiones. Además, estos resultados se produjeron sin que se prescribiera algún tipo de plan nutricional. Por lo tanto, estos estudios destacan el potencial del entrenamiento combinado de la fuerza y la resistencia para influenciar positivamente la dinámica de la glucosa. Además, se observaron diferencias significativas en la concentración de glucosa en ayunas y en el OGTT de 2 horas, lo cual puede ser valioso para la evaluación de diagnóstico.

Aplicación de la Literatura

Todos los pacientes diabéticos deberían realizar una revisación médica completa antes de comenzar con un programa de entrenamiento para así detectar la presencia de complicaciones macrovasculares (e.g., ataque cardíaco, accidente cerebrovascular), microvasculares o neurológicas (sistema nervioso), como así también para establecer cualquier limitación ortopédica (1). La comprensión de todo el espectro cuando se traba con pacientes diabéticos y de las complicaciones que pueden presentarse, es vital para la estructuración de cualquier programa de entrenamiento. Además, es crítico que exista una relación entre el médico y el profesional del ejercicio para así maximizar la seguridad y la efectividad del programa. Si bien la intención de esta sección es informar al lector que antes de prescribir un programa de ejercicio es crucial llevar a cabo un examen médico completo, no se realizará aquí una exhaustiva revisión de la literatura referente a la evaluación de los pacientes diabéticos. Para esto, es recomendable que los lectores se refieran al Libro “Ejercicio en la Diabetes” (1). La literatura revela efectos favorables del entrenamiento con sobrecarga de moderada y alta intensidad sobre el control de la diabetes en pacientes diabéticos sin que se hayan reportado efectos adversos o lesiones durante el entrenamiento con sobrecarga. Por lo tanto, de acuerdo con la literatura, sería recomendable prescribir entrenamientos con sobrecarga de moderada intensidad (45-65% de 1RM) para todos los pacientes diabéticos, sin considerar la severidad del desorden metabólico. Sin embargo, se han llevado a cabo estudios que han utilizado entrenamientos de la fuerza de alta intensidad en sujetos diabéticos ancianos, de los cuales un estudio reportó complicaciones y en los cuales además no se ha alcanzado el control glucémico óptimo. Solo recientemente se han estudiado los efectos del entrenamiento con sobrecarga de alta intensidad en pacientes diabéticos ancianos con complicaciones menos severas. Un estudio a largo plazo (12 meses) llevado a cabo por Ibanez et al (19) evaluó los efectos de 2 sesiones semanales de entrenamiento de la fuerza de alta intensidad (50-80% 1RM) en sujetos ancianos (edad media, 66.6 años) con niveles menos severos de HbA1c (6.2%) (no tratados con agentes hipoglucemiantes o insulina) y que habían sido diagnosticados con la enfermedad en forma reciente. En este estudio se observó una reducción significativa en la grasa abdominal subcutánea y una mejora significativa del 46% en la sensibilidad a la insulina sin que se reportaran complicaciones mayores o lesiones (9 sujetos varones). Por lo tanto, los individuos ancianos con complicaciones menos severas (e.g., desordenes a nivel macrovascular, microvascular o neurológico) y que no realicen tratamientos con insulina o agentes hipoglucemiantes pueden potencialmente participar de un programa de entrenamiento con sobrecarga de alta intensidad. En base a los hallazgos de la literatura actual se proponen las siguientes recomendaciones:

• El programa de entrenamiento con sobrecarga debería comenzar utilizando intensidades bajas o moderadas (45-65% de 1RM) y seguir la progresión de acuerdo con la tolerancia de los sujetos.
• Los pacientes que sufren de diabetes moderada y severa se pueden beneficiar del entrenamiento con sobrecarga de moderada intensidad (45-65% de 1RM). Sin embargo, algunos de los pacientes con diabetes severa pueden requerir participar en programas con supervisión médica.
• Los pacientes diabéticos jóvenes o ancianos con complicaciones menos severas (e.g., desordenes a nivel macrovascular, microvascular o neurológico) y que no realicen tratamientos con insulina o agentes hipoglucemiantes pueden potencialmente participar de un programa de entrenamiento con sobrecarga de alta intensidad (75-85% de 1RM), así como también algunos pacientes diabéticos requieran de supervisión médica.
• El entrenamiento con sobrecarga de alta intensidad (75-85% de 1RM) puede ser apropiado para algunos, aunque no para todos los pacientes diabéticos jóvenes y ancianos. Por lo tanto, este tipo de entrenamiento solo debería reservarse para aquellos sujetos que lleven cierto tiempo realizando este tipo de entrenamiento con intensidades moderadas. Los individuos diabéticos con complicaciones severas y que participan en un programa de entrenamiento con sobrecarga de alta intensidad, sin considerar la edad, deberían ser supervisados por un médico.
• Se debe tener especial cuidado cuando se diseña un programa de entrenamiento con sobrecarga para pacientes que sufren de retinopatía (i.e., complicaciones oculares), nefropatías (i.e., complicaciones renales) y neuropatías (i.e., daño nervioso), ya que estas áreas han sido completamente estudiadas y por lo tanto los profesionales del ejercicio deberían diseñar el programa de entrenamiento con sobrecarga conjuntamente con un médico.
• Para maximizar la seguridad del programa de entrenamiento y para evitar eventos hipoglucémicos, es importante monitorear la glucosa sanguínea antes, durante y después del ejercicio.
• Los programas de entrenamiento deberían basarse en las recomendaciones dadas por los profesionales de las ciencias del ejercicio; y todos los sujetos a los que se le haya diagnosticado diabetes deberían consultar con su médico antes de alterar su nivel de actividad física.
• Al igual que en cualquier programa de ejercicio, se debe discontinuar con el entrenamiento si se produce algún síntoma adverso durante o como resultado del ejercicio.

Es importante señalar que estas recomendaciones así como también la intensidad a utilizar durante el entrenamiento deben seguir el principio de la individualidad. El diseño de un programa de entrenamiento debería llevarse a cabo cuando se tiene una completa comprensión de las complicaciones que puede presentar un individuo y en forma conjunta con un médico calificado. Los programas de entrenamiento de mayor intensidad (>85% de 1RM) pueden ser apropiados para atletas, físicoculturistas o levantadores de potencia, pero no son adecuados para pacientes diabéticos. Aun no se tiene un claro conocimiento de los efectos que tiene un programa de entrenamiento llevado a cabo con intensidades mayores al 85% de 1RM en pacientes diabéticos, por lo cual la recomendación de un entrenamiento que utilice estas intensidades puede y posiblemente cause complicaciones.

CONCLUSIONES

Debido a que no existen comparaciones directas en la literatura, no se comprende claramente si el entrenamiento con sobrecarga de alta intensidad es superior para mejorar las variables metabólicas que el entrenamiento con sobrecarga de intensidad moderada, el cual provee mayor seguridad. Si bien los protocolos de entrenamiento con sobrecarga de moderada intensidad no han mostrado mejoras en el control glucémico tan dramáticas como las observadas con el entrenamiento con sobrecarga de alta intensidad, este último puede no ser bien tolerado por todos los sujetos y se requieren más estudios para determinar la seguridad y la eficacia de este tipo de entrenamiento en pacientes diabéticos. Los investigadores deben determinar específicamente el grado de desorden metabólico para el cual se puede prescribir el entrenamiento con sobrecarga de alta intensidad. Sin embargo, cuando se prescribe un programa de entrenamiento de la fuerza de esta magnitud (entrenamiento de alta intensidad), el profesional del ejercicio debe preguntarse si las recompensas superarán los riesgos de implementar este tipo de programas de entrenamiento. También se desaconseja la utilización de un único programa de entrenamiento para todos los individuos con diabetes tipo 2. Por el contrario, siempre deben prescribirse programas de entrenamiento individualizados que tengan en cuenta la edad, los factores de riesgo y el grado de desorden metabólico de los sujetos. Además, para optimizar el control glucémico agudo y crónico debe haber un alto grado de cooperación entre el profesional del ejercicio, el médico y el nutricionista. Esto debería maximizar la seguridad del entrenamiento, mejorar las variables metabólicas e incrementar la adherencia al programa de ejercicio. En resumen, con el incremento en la prevalencia de la obesidad y la diabetes, el entrenamiento con sobrecarga debería ser considerado como una alternativa valiosa para ser utilizado solo en combinación con el entrenamiento de la resistencia para ayudar en el control de la glucemia en individuos con diabetes tipo 2.

Consideraciones Nutricionales y de Actividad Física que Favorecen la Lipólisis del Tejido Adiposo

Muchas han sido las formas desarrolladas en el ámbito científico y deportivo con la intención de favorecer la disminución de grasa del tejido adiposo, tanto para objetivos deportivos como estéticos. La constitución morfoestructural de los individuos (forma) esta dada en la practica, por dos factores esenciales, la actividad física y la nutrición, esta última desarrollada por estudios bioquímicos en macronutrientes (carbohidratos, lípidos y proteínas) donde se han creado “periodizaciones nutricionales” en base a carbohidratos que son capaces de aumentar el metabolismo lipídico. También se ha contribuido en las investigaciones en diabéticos, donde se ha descubierto que la insulina influye fuertemente en la utilización de grasa como energía. Además algunas hormonas y catecolaminas, pueden aumentar fuertemente los niveles de lipólisis y la utilización de grasa. Hemos podido identificar también el fuerte predominio de la actividad física sobre la cantidad y calidad de la lipólisis, donde bajas intensidades (50% VO₂máx), aumentan el metabolismo lipídico, altas intensidades lo disminuyen pero no lo desaparecen. El ejercicio en altura produce altas concentraciones de catecolaminas mejorando la lipólisis, al igual que lo hace la adaptación fisiológica al ejercicio, aumentando las mitocondrias y cambiando el sustrato utilizado para favorecer el ejercicio prolongado, beneficiando de esta manera la utilización de grasa. Finalmente con este pequeño resumen es posible conocer mas sobre los factores prácticos que influyen en la “quema de grasa”.

Palabras Clave: ácidos grasos, carbohidratos, ejercicio, metabolismo, lipólisis, sustrato.

INTRODUCCION

Muchos investigadores han tratado de dilucidar cual es la forma más eficiente de producir lipólisis, quemar grasa y bajar de peso.

En las últimas décadas se han incrementado los hábitos de vida no saludables como el sedentarismo y el tabaquismo, provocando enfermedades crónicas no transmisibles como la dislipidemia, hipertensión y obesidad, factores primarios del infarto al miocardio.

La búsqueda en la mejora de estas condiciones ha llevado a considerar que son dos los factores que influyen en la forma de la estructura corporal: la nutrición y la actividad motriz.

Algunos han llegado más lejos y se han esmerado en buscar factores fisiológicos muy específicos como que la carnitina ubicada en la membrana mitocondrial se une al Acyl CoA para que entre a la matriz mitocondrial y produjera el ciclo del ácido cítrico, por lo cual se especulo que una mayor o menor ingestión de L-Carnitina regulaba la cantidad de grasa a utilizar, y se empezó a comercializar la carnitina con la intención de producir una mayor lipólisis y producir efectos estéticos.

Estudios posteriores comprobaron que una mayor ingesta de carnitina no influía en la utilización de triglicéridos como energía.

Por otro lado, otros estudios muy efectivos han comprobado que el tipo de alimento consumido antes y durante el ejercicio, si influye en el sustrato a utilizar durante el esfuerzo, (Carbohidratos de Alto Índice Glicémico y Bajo Índice Glicémico).

Pero se ha comprobado que otro factor que influye en el sustrato utilizado durante el ejercicio y que determina en gran medida la utilización de Carbohidrato (CHO) o lípidos como energía es, el ejercicio y más específicamente la intensidad del esfuerzo.

A continuación revisaremos los factores de ejercicio y dieta que influyen en el incremento en la lipólisis.

1. Influencia de la alimentación sobre la lipólisis

El nutriente principal del metabolismo es el carbohidrato (CHO), el cual se trasforma en glucógeno y puede ser utilizado en los metabolismos glucolitico lento y rápido.

Encontramos CHO de absorción lenta, (Polisacáridos) los cuales tienen una conformación molecular más compleja por lo tanto son más difíciles de digerir, trasformando glucógeno de manera más pausada sin producir altas concentraciones de insulina (alimentos de bajo Indice Glicemico). Existen también CHO de absorción rápida, (Monosacáridos, Disacáridos) que poseen una estructura mas simple, producen rápidamente glucógeno induciendo una alta secreción de insulina (alimentos de alto Indice Glicemico).

La movilización de las grasas (lipolisis) se produce fundamentalmente por acción hormonal, (7) la insulina lo disminuye, y lo aumenta Glucagón, Epinefrina, Norepinefrina, GH y Cortisol.

El estímulo de la catecolaminas para la lipolisis es muy potente y la acción inhibidora de la insulina muy fuerte. (9) Por lo tanto una ingestión de CHO que produzca elevaciones sanguíneas de insulina, limita la oxidación de las grasas, por ejemplo; hacer ejercicio inmediatamente después de consumir una ración de CHO disminuiría la utilización de Ácidos Grasos (AG) y por lo tanto se produce una menor lipólisis. (1,5,8) La ingesta de carbohidratos de Alto Índice Glicémico (IG), deriva regularmente en un incremento en la oxidación de los carbohidratos y una reducción en la movilización de AG, cambios metabólicos que pueden persistir incluso por hasta 6 horas luego de consumido el carbohidrato (11).

El consumo de CHO de absorción rápida durante el ejercicio, provoca niveles de glucógeno sanguíneo suficientes para superar las 2,5 horas normales de duración del glucógeno disponible.(6) Estableciendo de esta forma, una mejora en el rendimiento aeróbico durante el ejercicio continuo. (2,10). Pero ejerce un efecto negativo en la utilización de AG del tejido subcutáneo.

Se ha planteado además la utilización de dietas ricas en grasas, con la intención de aumentar la oxidación de AG, por ejemplo: un estudio hecho con 6 ciclistas que pedalearon una hora al 50% del VO₂máx consumieron una dieta rica en grasa durante 2 días antes (60% de grasas), los cuales registraron una alta utilización de AG y un ahorro importante del glucógeno muscular y hepático.(4,8).

Sabiendo que el consumo de CHO previo al ejercicio inhibe la lipólisis y que la ingesta de grasas solo ahorra CHO y utiliza las grasas consumidas, entonces la opción es hacer ejercicio después del ayuno nocturno, en corto tiempo y a una intensidad moderada (50-60%), si se aumenta la intensidad y el tiempo, puede disminuir el rendimiento.

2. Ejercicio y lipólisis

Mencionamos anteriormente que el principal sustrato para la obtención de energía son los CHO, los cuales son consumidos en la glucólisis lenta o rápida, dependiendo de la intensidad del ejercicio.

La segunda fuente de energía son las grasas (AGL= Ácidos Grasos Libres), los cuales entregan más energía por gr. que un CHO, pero su oxidación es mucho más lenta.

Los AGL comienzan a oxidarse una vez iniciado el ejercicio pero, las concentraciones plasmáticas, normalmente disminuyen debido a que la tasa de consumo por el músculo, excede al de la aparición de AGL a partir de la lipólisis.

La oxidación de grasa aumenta en la medida que aumenta la duración de la actividad. (Figura 1) Relativamente la oxidación de grasa será máxima con intensidades moderadas, mientras que durante ejercicios de alta intensidad, los CHO se convierten en el combustible principal. (12).

Romijn y col. 1993, explica que a intensidad de 25% del VO₂máx, casi toda la energía proviene de la grasa y al 65% la grasa provee un 50% de la energía. A intensidades mayores de ejercicio (i.e.85% del VO₂máx), la contribución de las grasas en proporción a los CHO es mucho menor, aunque algo todavía se utilizan.

Figura 1. Contribución (en % aproximado) al metabolismo energético total de las grasas y los Hidratos de Carbono durante el ejercicio. Modificado Por Edwards y cols.

El uso de grasa como combustible, se puede incrementar cuando los depósitos del glucógeno se han vaciado, por lo tanto la intensidad alta no se puede realizar y se debe disminuir, ya que la velocidad de producción de ATP a partir de las grasa es mucho menor.

Otros estudios realizados a baja intensidad (50%-60% VO₂máx) señalan que el ejercicio precedido, por otro de igual intensidad una hora antes, aumenta los niveles de lipólisis del tejido adiposo debido a que en la segunda ocasión los niveles de insulina son mucho menores. (3).

Realizar ejercicio en altitud favorece además la utilización de AGL como combustible, debido a que sobre los 1200m y al estar en un medio hipóxico, los niveles de catecolaminas plasmaticos se ven incrementados, aumentando a la vez la cantidad y calidad de AGL utilizados. Estos estudios han podido ser realizados gracias a la valoración por cuociente respiratorio (RQ) el cual puede determinar el tipo de sustrato que se esta utilizando a determinadas intensidades de ejercicio. Este parámetro tiene unos valores en reposo (En personas que ingieran una dieta mixta) entre 0.80 y 0.85. lo que indica que la grasa está contribuyendo en un 50% a la producción total de energía. Sin embargo será de aproximadamente 0.69-0.73 cuando se oxida sólo grasa, y 1 cuando se oxida sólo glucosa. De esta forma es posible establecer las intensidades adecuadas para la utilización de determinados sustratos en los sistemas de energía.

Finalmente las adaptaciones al ejercicio, van a provocar cambios significativos en la utilización de CHO y/o AGL durante un periodo de adaptación al mismo ejercicio, el cual deberá ser como ya lo vimos, de tipo aeróbico.

Estas adaptaciones en el uso del sustrato en el ejercicio, son entre otras el aumento en el número de mitocondrias en la célula muscular, con el consiguiente aumento en la concentración de enzimas oxidativas y en la capacidad metabólica oxidativa del músculo. Este aumento permite al músculo adaptarse más y mejor a una mayor demanda energética, no sólo por poder oxidar más grasa sino también por tener aumentado el potencial de transporte de AGL de fuera a adentro de la mitocondria a través del sistema Carnitina-Parmitil-Transferina situado en la pared mitocondrial.

Consideremos entonces estas características del ejercicio, en beneficio de la oxidación lipolítica.

CONCLUSIONES

A los efectos beneficiosos del ejercicio de moderada intensidad sobre la lipólisis, se suman otras técnicas que han sido desarrolladas y estudiadas en los últimos años, donde al hacer ejercicio se le suma además, una ingesta adecuada de alimento.

Por lo tanto no solo en disminuir el consumo calórico y hacer ejercicio 30 min diarios, son la forma más efectiva de producir lipólisis.

Los tipos de CHO consumidos previo y durante el ejercicio determinan las proporciones de sustrato utilizado y el rendimiento durante el ejercicio.

Damos cuenta además en esta pequeña revisión, que la referencia científica establece que las mejores formas de producir lipólisis, pueden desmejorar el rendimiento deportivo, como es el caso del ejercicio en ayunas.

Consecuentemente, no podemos conseguir un rendimiento óptimo por medio del entrenamiento para que beneficie la oxidación de las grasas, ya que la forma más eficiente de utilizar AG como sustrato, disminuyen el rendimiento al realizarlo por un período de varios meses.

“No esperamos por ende, quemar mucha grasa entrenando para ser campeón, ni ser campeón teniendo como objetivo, quemar grasas”.

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Efectos del Ancho de Agarre sobre el Rendimiento y el Riesgo de Lesión en el Ejercicio de Press de Banca

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Los físicoculturistas, atletas y levantadores recreacionales seleccionan el ancho de agarre para el ejercicio de press de banca que consideran generará la mayor producción de fuerza. La investigación ha demostrado que la utilización de un agarre ancho (> 1.5 del ancho biacromial) puede incrementar el riesgo de lesión en la articulación del hombro, incluyendo la inestabilidad de la región anterior hombro, la osteolisis no traumática de la parte distal de la clavícula y el desgarro del pectoral mayor. La reducción del ancho de agarre a ≤ 1.5 del ancho biacromial parece reducir el riesgo de lesión y no afecta los patrones de reclutamiento de las fibras musculares, resultando solo en una diferencia del ± 5% en una repetición máxima.

Palabras Clave: press de banca, lesión, rendimiento, articulación glenohumeral, pectoral mayor.

INTRODUCCION

El entrenamiento con sobrecarga, es un modo de entrenamiento que se ha vuelto progresivamente más popular. En 1998 se estimó que más de 40 millones de americanos utilizaban este método de entrenamiento (18), y que un número progresivamente mayor de atletas y entrenadores utilizaban el entrenamiento con sobrecarga como parte de su régimen de entrenamiento específico del deporte y que los usuarios regulares de gimnasios lo utilizaban con propósitos estéticos. El press de banca es un ejercicio muy popular, especialmente para individuos que buscan mejoras a nivel estético. Sin embargo, la utilización de una técnica incorrecta puede derivar en un incremento en el riesgo de sufrir lesiones agudas en el hombro que impliquen un episodio traumático súbito, tal como el desgarro del pectoral mayor (4, 20).

El sistema musculoesquelético de la articulación glenohumeral provee la base de soporte para el movimiento de la barra durante el ejercicio de press de banca. Durante la realización de este ejercicio la articulación glenohumeral puede realizar una abducción de aproximadamente 90º, y además puede haber cierta rotación externa. La abducción de noventa grados combinada con una rotación externa que se aproxime al final del rango de movimiento (Figura 1) ha sido definida como “una posición de riesgo” que puede incrementar el riesgo de lesiones en los hombros (10). Se ha reportado que un ancho de agarre ≥ 2 veces el ancho biacromial (un ancho de hombros se ha definido como la distancia entre los acromiones) incrementa la abducción del hombro hasta valores mayores a 75º, mientras que un ancho de agarre <>

Las lesiones agudas (desgarro del pectoral mayor) y las lesiones crónicas por sobreuso (inestabilidad de la región anterior del hombro y osteolisis no traumática de la porción distal de la clavícula) son lesiones frecuentes en los sujetos que utilizan este ejercicio. El riesgo de lesiones tanto agudas como crónicas se puede incrementar con la repetición de movimientos realizados con el hombro en posición de aducción próxima a los 90º, como se observa en el press de banca llevado a cabo con un ancho de agarre > 1.5 veces el ancho biacromial (10, 19, 20). El riesgo se puede incrementar si además existe un mayor nivel de rotación externa, derivando en lo que se conoce como posición de riesgo.

Mecanismo de la Lesión

Durante la fase descendente en el ejercicio de press de banca, la extensión del hombro provoca un incremento en las fuerzas de tracción impuestas sobre la articulación acromioclavicular. Los errores en la técnica (10, 16, 18), incrementan el riesgo de sufrir inestabilidad en la porción anterior del hombro, osteolisis no traumática de la porción distal de la clavícula y desgarro del pectoral mayor (10, 19, 20). Se ha reportado que los ejercicios que producen dolor en la articulación del hombro son el press de banca con agarre ancho, las aperturas en banco inclinado y el press militar tras nuca, en los cuales el húmero se posiciona en abducción y rotación externa (10, 16, 18).

Las cargas, repeticiones y series realizadas en el levantamiento de pesas pueden derivar en lesiones crónicas por sobreuso ya que los atletas realizan entre 1-12 repeticiones al 80-100% de una repetición máxima (17). Además, algunos atletas utilizan métodos tales como súper-series, series compuestas, contracciones excéntricas y repeticiones forzadas hasta el fallo muscular (7, 18) y esto en diversos ejercicios (variantes del press de hombros, pec-dec, aperturas, etc.), lo que deriva en fatiga muscular (10). La utilización de repeticiones forzadas y de repeticiones excéntricas incrementa la carga sobre las estructuras musculares y músculo-tendinosas e incrementan adicionalmente el riesgo de lesiones, especialmente si se utilizan regularmente. Algunos estudios han indicado que el desgarro del pectoral mayor puede ocurrir durante la fase de contracción excéntrica cuando la unión músculo-tendinosa se encuentra en el punto de mayor estiramiento; y por lo tanto, la utilización regular de repeticiones excéntricas puede incrementar el riesgo de sufrir esta lesión (4).

La naturaleza repetitiva y la utilización de altas cargas en el entrenamiento con sobrecarga pueden proveer un ambiente propicio para las lesiones crónicas (18) y es normal que los atletas se exijan hasta el límite a pesar del dolor (16), incrementando así el riesgo de lesión. La utilización de un agarre mayor a 1.5 veces el ancho biacromial incrementa 1.5 veces el torque en la articulación del hombro en comparación con un agarre angosto (8), y esto también incrementa el riesgo de lesión. La investigación también ha demostrado que la alteración del ancho de agarre desde el 100% de la ancho biacromial hasta el 190% del ancho biacromial no afecta significativamente (p>0.05) el reclutamiento de fibras musculares en el pectoral mayor o en el deltoides anterior; sin embargo, la utilización de un agarre angosto provoca una mayor activación del tríceps braquial (6).

Figura 1. Posición de riesgo incrementado.

El consenso general es que la utilización del agarre angosto durante el ejercicio de press de banca produce menos estrés para la articulación acromioclavicular, el ligamento glenohumeral inferior y el pectoral mayor (8, 11). El ajuste del espaciado entre las manos a no más de 1.5 veces el ancho biacromial provoca la reducción del ángulo de abducción del hombro. Esto a su vez reduce el torque pico y el estrés impuesto en la articulación del hombro (8, 11), reduciendo potencialmente el riesgo de lesión en estas estructuras. Es interesante señalar que en un artículo se indicó que el agarre angosto causó dolor en pacientes con osteolisis de la porción distal de la clavícula (2); sin embargo, esto no fue señalado en ninguna otra investigación y debido a que en este estudio no se indicó la distancia exacta del agarre es posible que el agarre angosto todavía fuera mayor que 1.5 veces el ancho biacromial.

Los principales mecanismos de lesión sugeridos en la literatura son:

• Una distancia de agarre mayor a 1.5 veces el ancho biacromial (1, 8, 13).
• Una dosis alta o intolerable de ejercicio o estrés repetitivo (2, 5, 10, 18).
• Alteración de la propiocepción (post lesión) (8, 15).

LESIONES COMUNES

Inestabilidad de la Articulación Glenohumeral Anterior

La inestabilidad de la articulación glenohumeral anterior, definida como la incapacidad para mantener la cabeza humeral centrada en la cavidad glenoidea, parece ser la lesión más común experimentada por levantadores competitivos (19). La estabilidad de la articulación anterior del hombro depende mayormente del ligamento glenohumeral inferior (IGHL). El IGHL se inserta en el aspecto antero-inferior de la cabeza humeral en la porción anterior de la cavidad glenoidea y en el labrum (anillo cartilaginoso del hombro). El IGHL es responsable de limitar la traslación anterior durante una abducción de 90º; y si se lesiona el IGHL, el hombro es más susceptible de exhibir inestabilidad (19).

Figura 2. Posición de la barra a mitad del rango.

La inestabilidad de la articulación glenohumeral anterior es considerada una condición crónica que puede ocurrir en individuos que realizan ejercicios con pesas en forma regular con el hombro en abducción de 90º y cuyo riesgo se incrementa si se produce la rotación externa (10). Sin embargo, la pérdida de control durante levantamientos con cargas altas es el mecanismo más común por la cual se produce la subluxación o dislocación aguda y la consecuente inestabilidad (16).

Osteolisis No Traumática de la Porción Distal de la Clavícula

El síndrome de fallo por estrés de la porción distal de la clavícula es un proceso patológico de degradación ósea a hueso subcondral en la clavícula distal (2). La lesión parece ser una condición crónica mayormente causada por la repetición de ejercicios con sobrecarga, y se ha observado en físicoculturistas y levantadores de potencia (20). La debilidad de las clavículas hace que esta área de la cintura escapular se altamente susceptible a lesiones por trauma (11). El mecanismo de extensión del hombro durante la fase excéntrica en el ejercicio de press de banca provoca un estrés excesivo sobre la articulación acromioclavicular y se cree que esto contribuye a la osteolisis de la clavícula distal (18) mediante micro-traumas repetidos durante el levantamiento de pesas (20).

La osteolisis no traumática de la porción distal de la clavícula parece ser causada por movimientos repetitivos realizados con el hombro en abducción de 90º, lo cual puede observarse cuando el ejercicio de press de banca se realiza con una distancia de agarre mayor a 1.5 veces el ancho biacromial (10, 20) y que empeora si se además se produce la rotación externa de la articulación, como se puede observar en los ejercicios de press de banca inclinado y press de hombros tras nuca.

La incidencia de osteolisis sigue el incremento en el número de atletas que utilizan el entrenamiento de la fuerza, aunque no parce haber un gran número de sujetos que realicen entrenamientos con sobrecarga y que padezcan de osteolisis (2).

Desgarro del Pectoral Mayor

El desgarro del músculo pectoral mayor se produce principalmente durante el entrenamiento con sobrecarga y especialmente durante la ejecución del ejercicio de press de banca (11). Está caracterizado por una lesión aguda que con frecuencia ocurre durante la fase excéntrica del ejercicio, cuando la unión músculo-tendinosa se encuentra en el punto de máximo estiramiento (4). Debido a la orientación de las fibras de la porción inferior del pectoral que convergen hacia el aspecto proximal del húmero, las fibras de la porción inferior del pectoral tienen el mayor riesgo de trauma (11). La lesión se produce generalmente durante la luego del descenso excéntrico que estresa las fibras de la porción inferior del pectoral a medida que el húmero controla la barra hasta el final del press (1). Cuando la articulación glenohumeral se encuentra en extensión durante la fase descendente, es decir cuando la barra toca el pecho, el músculo pectoral mayor es estirado y contraído y es la carga en esta posición la que provoca la lesión de las fibras de la porción inferior del pectoral. Las fibras de la porción inferior del pectoral se alargan desproporcionadamente durante los 30º finales de la extensión humeral, creando una desventaja mecánica en la fase excéntrica y resultando en un incrementado riesgo de lesión (21).

El desgarro se produce comúnmente en la inserción tendinosa, sobre el húmero, luego de que se aplica una carga excesiva a un músculo que se encuentra en máxima contracción (5). En una investigación previa se señaló que 24 de los 33 sujetos sufrieron la ruptura del pectoral mayor durante levantamientos de potencia en el ejercicio de press de banca (1).

Como Realizar el Ejercicio de Press de Banca

El ejercicio de press de banca debería realizarse con una distancia de agarre <>

El ejercicio de press de banca tiene diversos patrones cinemáticos (13). Los levantadores más experimentados tienen un mayor control de la barra durante el levantamiento desde el pecho y siguen un camino que mantiene el brazo de palanca cerca del centro de gravedad (utilizando una distancia de agarre <>

La investigación ha demostrado una diferencia no significativa de ± 5% (p>0.05) en la fuerza en una repetición máxima en el ejercicio de press de banca ejecutado con anchos de agarre del 100% y 200% del ancho biacromial (3, 12). Los resultados electromiográficos mostraron que el ancho de agarre no afectó significativamente la actividad de la cabeza esternocostal del pectoral mayor (p>0.05). Sin embargo, el agarre angosto incrementó significativamente la actividad de la cabeza clavicular (p<0.01)>

También sería aconsejable evitar las variantes del press de banca inclinado, a menos que el ángulo sea específico para el rendimiento deportivo, ya que esto deriva en un mayor nivel de rotación externa y posiblemente en un incremento del riesgo de lesión. La investigación también ha demostrado que el nivel de inclinación no altera la activación de la porción clavicular (superior) del pectoral mayor, pero si reduce la activación de la porción esternal, resultando en una reducción de la fuerza (9).

Recomendaciones

Para minimizar el riesgo de lesión, el ejercicio de press de banca debería realizarse con un ancho de agarre ≤ 1.5 veces el ancho biacromial para así mantener la abducción del hombro en menos de 45º (8, 10). Se ha sugerido que la fase descendente debería finalizar 4-6 cm por encima del pecho (11), y que la utilización de un agarre angosto puede reducir potencialmente el riesgo de lesión, reduciendo el nivel de alargamiento de las fibras de la porción inferior del pectoral mayor. Sin embargo, esto solo sería aplicable en los levantadores recreacionales, ya que los levantadores de potencia competitivos deben hacer descender la barra hasta tocar el pecho antes de comenzar con la fase ascendente. Los ajustes en el ancho de agarre reducirán el ángulo de abducción y posiblemente la rotación externa del hombro, reduciendo a la vez el riesgo de lesión sin alterar el rendimiento en el ejercicio y los beneficios que pueden obtenerse del mismo (3, 6, 12).

También es esencial no se utilicen cargas que puedan alterar la técnica de forma tal que se incremente el nivel de propiocepción y se permita el perfeccionamiento de la técnica (10), especialmente durante la rehabilitación post lesión, ya que las lesiones pueden resultar en una reducción de la propiocepción y en la co-activación de los músculos que forma en manguito rotador, derivando en un incrementado riesgo de inestabilidad recurrente (15).

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